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主要会诊是病案首页和医保结算清单齐需要填写的一项要紧试验。医保结算清单主要会诊的界说是经医疗机构诊治细认识导致患者本次入院就医主要原因的疾病（或健康状态），卓越医疗资源破钞；而病案首页主要会诊一般是患者入院的原理，原则上应聘任本次入院对患者健康危害最大、破钞医疗资源最多、入院时辰最长的疾病会诊，卓越疾病难易进度。

那么，医保结算清单中的主要会诊应该怎么填写？这篇著作中将对其填写原则进行详备详解。

原则1

主要会诊界说为经医疗机构诊治细认识导致患者本次入院就医主要原因的疾病（或健康状态）。

1.释义

病案首页的主要会诊界说为一般是患者入院的原理，无论清单界说照旧病案界说，均标明主要会诊聘任，一般要聘任本次入院所转圜的主要问题。

2.例如讲解

疾苦科主要贪图不是转圜原发病，而是为了止痛。是以疾苦科主要会诊，而应该聘任 “疾苦”干系的会诊，一般不聘任那些导致疾苦的原发病。

张开剩余94%

比如，椎间盘卓越压迫神经，且无论病因怎么，患者感到疾苦，需要止痛，那么在疾苦科，主会诊就不是 “椎间盘卓越”等导致疾苦的原发疾病。淌若患者就诊贪图是手术转圜引起疾苦的原发疾病 （如：脊柱压缩骨折-脊柱交融），且在该次就诊中通过打针药物来缓解疾苦，则该原发疾病的编码应该被看成主要会诊，而适合的疾苦编码应该看成次要会诊。

原则2

主要会诊一般应该是（1）破钞医疗资源最多；（2）对患者健康危害最大；（3）影响入院时辰最长。

1.释义

病案首页和医保结算清单主会诊聘任的原则齐援用了三个“最”，但其规章不同。在病案首页中，首要的 “最”是对患者健康危害最大，可是在医保结算清单里，强调的是 “破钞医疗资源最多”。

一般情况下，对患者健康危害最大的疾病，破钞的医疗资源最多，二者基本上成正比。但在某些特定情况下，对健康危害最大的疾病，并不一定破钞医疗资源最多，从临床角度来讲，当患者病情严重到一定进度时，破钞的医疗资源反而会变少。

2.例如讲解

以心外科为例，淌若心梗患者是一位90岁的老东说念主，举座健康情况很差。天然心梗对其健康危害最大，但病院既不敢对其作念手术，也不敢放支架，只可收受保守转圜的顺次，患者可能还存在比心梗保守转圜破钞资源更多的合并症。是以说，病东说念主病情严重到一定进度时，其破钞的医疗资源其实并未几。因此，在医保结算清单里，要点卓越医疗资源破钞。

原则3

除下列礼貌中特地商定的条款外，原则上 “入院病情”为“4 ”的会诊不应看成主要会诊。

1.释义

此原则卓越医疗质地和安全。淌若临床循证医学粗略解释“入院病情”为“4”的会诊是不错合理幸免的，那就不行把它看成主要会诊。除非该“病院赢得性问题”通过临床循证医学解释难以幸免。基于医疗质地和安全，“入院病情”为“4”的会诊，除了特地商定，不行看成主要会诊，其判断的圭表，便是出现的问题是不是不错合理幸免。

2.例如讲解

比如，一位老东说念主入院改革血糖，但在入院时刻发生了坠床事件，激勉股骨颈骨折，因此住了很万古辰院，病院也在择机的情况下对老东说念主进行了股骨头要津置换术。此时，尽管股骨头要津置换术是医疗资源破钞最多的，也不行把主要会诊换成“股骨颈骨折”， 因为这个问题原来不错幸免。淌若照应质地莫得问题，病院料理也莫得问题，坠床事件是不应该发生的。是以，这类疾病不行看成主要会诊，但当今允许将其放入其他会诊。

原则4

一般情况下，有手术转圜的患者的主要会诊要与主要手术转圜的疾病相一致。

1.释义

如不一致，将影响医保DRG/DIP入组。

2.例如讲解

因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。

主要会诊：胆囊结石伴有胆囊炎K80.1

主要手术：胆囊切除术51.2

原则5

急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况把柄原则2正确聘任主要会诊。

1.释义

对照病例情况，破钞资源更多、病情更严重允许看成主要会诊。

2.例如讲解

（1）急诊手术的疾病与术后出现的并发症比拟，后者更严重。

因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机援救呼吸转圜。

主要会诊：创伤性脂肪栓塞T79.1

其他会诊：股骨颈骨折S72.0

（2）急诊手术的疾病与术后出现的并发症比拟，前者更严重。

因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室详尽征，切开减张转圜。

主要会诊：股骨颈骨折S72.0

其他会诊：下肢骨筋膜室详尽征T79.6

（3）急诊手术的疾病与术后出现的并发症比拟，不行细目哪个更严重时，聘任与急诊手术相应的疾病看成主要会诊。

原则6

择期手术后出现的并发症，应看成其他会诊填写，而不应看成主要会诊。

1.释义

原则3提到，临床循证医学解释某个问题的出现是不是不错合理幸免，十分要紧。它在很厚情况下有助于主要会诊的判定。

而急诊手术，濒临的情况齐比较热切。按条款，扫数手术齐要有术前谈判，唯独不条款进行术前谈判的便是急诊手术，因为急诊手术时常是以挽救生命为贪图，在不需要术前谈判，也不需要对患者全身情况进行终点充分了解的情况下，就要以援救生命为第一要义。但不是扫数手术齐是急诊手术，比如，骨科的一些闭合性骨折，时常齐是择期手术。而择期手术术前会对患者情况进行全面、充分的评估，再聘任一个得当的时辰，此外还要作念充分的术前准备和术前谈判。

2.例如讲解

胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI转圜，出院时必须将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”看成主要会诊。

原则7

择期手术前出现的并发症，应视具体情况把柄原则2正确聘任主要会诊。

1.释义

在对并发症进行转圜的情况下，即使是在本次入院中也完成了择期手术。

2.例如讲解

胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备进行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI转圜，出院时应试虑将 “急性前壁心肌梗死”看成主要会诊。

原则8

当入院是为了转圜手术和其它转圜的并发症时，该并发症看成主要会诊。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在刻画并发症方面穷乏必要的特色，需要另编码对该并发症进行讲解。

1.释义

表面上应该是患者出院以后，即“31日内非规划再入院病例” 。此时，要聘任并发症看成主要会诊。当该并发症被编在T80-T89时， 由于编码在刻画并发症方面穷乏必要的特色，需要另编码制定的并发症讲解，对这一类编码的刻画，从临床角度来说，应该在数据上报时作念一个常态化的集结编码。

2.例如讲解

本次入院为转圜切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发症。应将手术后切口脂肪液化看成主要会诊，胃术后看成其他会诊，并补充损害、中毒外部原因，胃肠说念术后并发症。

原则9

当会诊不清时，主要会诊不错是疾病、损害、中毒、体征、症状、额外发现，或者其它影响健康状态的成分。

1.释义

淌若患者有发烧、头痛、卵白尿等等一些临床流露，按照主要会诊的界说，经医疗机构诊治证实，是导致患者来病院就诊的主要原因。且经医疗机构诊治，莫得发现到底是什么疾病激勉的发烧、头痛、卵白尿等等，但本次入院齐是围绕这些临床流露来开展一系列诊疗行径，那么主要会诊就要聘任这些临床流露。

2.例如讲解

因发烧或卵白尿来诊，出院未能明确病因会诊，主要会诊不错是发烧或卵白尿。

原则10

当症状、体征和不细目情况有干系的明确会诊时，该会诊应看成主要会诊。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不细目情况则不行看成主要会诊。

1.释义

有明确会诊的，明确会诊看成主要会诊。会诊不清时，才可按原则9填写。

2.例如讲解

淌若患者是因为卵白尿前来就诊，病院作念了肾穿，成果流露是肾小球肾炎，出院明确会诊慢性膜性肾小球肾炎，主要会诊为慢性膜性肾小球肾炎。

原则11

当有明确的临床症状和干系的疑似会诊时，优先聘任明确的临床症状作念主要会诊。疑似的会诊看成其他会诊。

1.释义

明确的优先聘任为主诊，疑似的看成其他会诊。

2.例如讲解

临床会诊：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血

主要会诊：缺铁性贫血

其他会诊：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？

结肠憩室炎、溃疡性结肠炎齐不错引起慢性的肠说念出血，其临床流露是缺铁性贫血，这两个会诊是疑似会诊，医师是画了问号的，莫得细目是否是这个会诊，是以应该聘任明确的临床流露看成主要会诊。因为本次入院扫数诊疗行径，不管是胃肠镜照旧骨穿，齐是围绕缺铁性贫血进行的。淌若莫得细目是不是由于溃疡性结肠炎或者结肠憩室炎引起的，仅仅高度怀疑，这种情况下，要将缺铁性贫血看成主会诊，把另外两个疑似会诊写不才面。

原则12

淌若以某个疑似的会诊入院，出院时会诊仍为“疑似”的不细目会诊，聘任该疑似会诊看成主要会诊，编码时应按照细认识会诊进行编码。

1.释义

这是基于对该疑似会诊的临床诊治经由与细认识会诊的诊治经由极为近似。

注：不适用于疑似会诊中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤不行按照确诊编码。

2.例如讲解

以疑似“急性胆囊炎”入院，病院依照急性胆囊炎赐与相应查验、考试和转圜，如予禁食水、补液、抗感染等转圜，天然临了出院时莫得确诊，主要会诊仍旧聘任急性胆囊炎，并按照急性胆囊炎来进行编码。

原则13

小数情况下，会有2个或2个以上疑似会诊的情况，如：“ …不以外、或 …”（或访佛称号），淌若会诊齐可能存在，且无法细目哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似会诊看成主要会诊，将其它疑似会诊看成其他会诊。

1.释义

无法判断的谁破钞的资源更多的时候，就不要再纠结，选其一看成主诊，其余看成其他会诊。

注：不适用于疑似会诊中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤不行按照确诊编码。

2.例如讲解

有胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊错构瘤？等疑似会诊存在，并均进行干系诊疗，出院时仍不行细目会诊，取其中随便一个看成主要会诊，其余看成其他会诊。

原则14

淌若细目有2个或2个以上会诊不异得当主要会诊圭表，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况把柄原则2正确聘任主要会诊。

1.释义

无法判断时，用原则2判断哪个会诊破钞的资源更多，如仍不易鉴别，选其一看成主要会诊，其余看成其他会诊。

2.例如讲解

因急性心肌梗死伴急性脑梗死入院，分别行心血管造影和脑血管造影。主要会诊为急性心肌梗死或急性脑梗死。

原则15

由于各式原因导致原诊疗规划未实践时。

1.未作念其它诊疗情况下出院的，仍聘任拟诊疗的疾病为主要会诊，并将影响患者原规划未实践的原因写入其他会诊。

例如讲解：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不禁受手术，出院时仍应试虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”看成主要会诊，另在其他会诊写明因病东说念主家属决定而未进行操作。机构应当督促医师应当填写齐备，淌若医师未填，编码员应翻阅病历查找未作念手术的原因并编码。

2.当针对某种导致原诊疗规划未实践的疾病（或情况）作念了相应的诊疗时，聘任该疾病（或情况）看成主要会诊，拟诊疗的疾病为看成其他会诊。

例如讲解：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，入院后发现患者体温高，暂不宜手术。进一步查验，发现患有肺部感染，并进行了抗炎转圜，出院时应试虑“肺部感染”看成主要会诊，“胆囊炎结石伴慢性胆囊炎”看成其他会诊。

原则16

从急诊留不雅室留不雅后入院的，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留不雅，且随后因为并吞疾病（或情况）在并吞家病院入院，聘任导致急诊留不雅的疾病（或情况）为主要会诊。

1.释义

不错衔尾原则1加以相识，入院贪图明确，急诊留不雅疾病为本次入院的主要原因。

2.例如讲解

患者因上消化说念出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张离散出血I85.000x001）急诊留不雅后入院，主要会诊应聘任食管静脉曲张离散出血。

原则17

当患者在门诊手术室禁受手术，而且继而入住并吞家病院变为入院病东说念主时，要死守下列原则聘任主要会诊：

1.淌若因并发症入院，聘任该并发症为主要会诊。

例如讲解：患者在门诊进行锁骨上淋壮胆活组织查验，术后出血并进行入院，主要会诊为手术后伤口出血。

2.淌若入院的原因是与门诊手术无关的另外原因，聘任这个另外原因为主要会诊。

例如讲解：患者在门诊行白内障摘除术，后发现胆囊结石伴慢性胆囊炎并以此入院，主要会诊为胆囊结石伴慢性胆囊炎。

原则18

多部位烧伤，以烧伤进度最严重部位的会诊为主要会诊。同等烧伤进度的情况下，聘任烧伤面积最大部位的会诊为主要会诊。

1.释义

以危害进度看成聘任依据。

2.例如讲解

（1）上肢三度烧伤12%、下肢二度烧伤25%，主要会诊聘任上肢三度烧伤。

（2）上肢三度烧伤12%、下肢三度烧伤25%，主要会诊聘任下肢三度烧伤。

原则19

多部位损害，聘任明确的最严重损害和/或主要转圜的疾病会诊为主要会诊。

1.释义

一般无用T07（未专指的多处损害，除非专指的情况不解），当并吞部位有更严重的损害时，其浅表的擦伤或挫伤不编；当主要损害导致了较小的周围神经、血管损害，主要损害为主诊，其他会诊编神经（如S04）、血管（如S15）的损害。

2.例如讲解

脾离散、肝挫伤、肋骨骨折，行脾切除术，主要会诊应聘任创伤性脾离散。

原则20

中毒的患者，聘任中毒会诊为主要会诊，临床流露为其他会诊。淌若有药物销耗或药物依赖的会诊，应写入其他会诊。

1.释义

中毒会诊为主诊，外因或临床流露作其他会诊。

2.例如讲解

患者因可卡因过量引起的眩晕，主要会诊为可卡因中毒，其他会诊为眩晕，使用可卡因引起的依赖详尽征。

原则21

产科的主要会诊是指产科的主要并发症或合并疾病。莫得任何并发症或合并疾病生产的情况下，聘任O80或O84为主要会诊。

1.释义

在海外疾病编码中，生产及产褥期为历害优先分类章。

2.例如讲解

临床会诊为妊娠期糖尿病、头位安产，应聘任妊娠期糖尿病为主要会诊。

原则22

当患者入院的贪图是为了进行康复，聘任患者需要康复转圜的问题看成主要会诊；淌若患者入院进行康复转圜的原发疾病还是不存在了，聘任相应的后续转圜看成主要会诊。

1.释义

入院贪图是康复，原发病不行看成主要会诊，应聘任需康复转圜的问题看成主要会诊。

2.例如讲解

髋要津退行性病，已行髋要津置换，应聘任康复转圜神情看成主要会诊，主要会诊为物理转圜，其他会诊为东说念主工髋要津。

原则23

肿瘤主诊聘任

1.当入院转圜是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要会诊。

2.当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使作念了术前和/或术后放疗或化疗时，聘任恶性肿瘤为主要会诊。

3.即使患者作念了放疗或化疗，可是入院的贪图是为了明确肿瘤会诊（如恶性进度、肿瘤鸿沟），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要会诊仍聘任原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

4.淌若患者本次专诚为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫转圜而入院时，聘任恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫转圜（编码Z51.8）为主要会诊，恶性肿瘤看成其他会诊。淌若患者在一次入院中禁受了不啻一项的上述转圜，则不错使用逾越一个的编码，应视具体情况把柄原则2正确聘任主要会诊。

5.当转圜是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要会诊。淌若原发肿瘤依然存在，原发肿瘤看成其他会诊。淌若原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个东说念主史看成其他会诊，用来指明恶性肿瘤的原发部位。

6.当仅仅针对恶性肿瘤和/或为转圜恶性肿瘤所变成的并发症进行转圜时，聘任该并发症看成主要会诊，恶性肿瘤看成其他会诊首选。淌若同期有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性进度的上下规章书写。

（1）恶性肿瘤引起的贫血，淌若患者为转圜恶性肿瘤干系的贫血而入院，且仅对贫血进行了转圜，应选肿瘤疾病引起的贫血看成主要会诊（D63.0*肿瘤引起的贫血），恶性肿瘤看成其他会诊。

（2）化疗、放疗和免疫转圜引起的贫血，当患者为了转圜因化疗、放疗和免疫转圜引起的贫血而入院时，且仅对贫血进行了转圜，聘任贫血看成主要会诊，干系的肿瘤会诊看成其他会诊。

（3）当患者为了禁受化疗、放疗和免疫转圜而入院，转圜中产生了并发症，如：难以限定的恶心、吐逆或脱水，仍聘任化疗、放疗和免疫转圜为主要会诊，并发症看成其他会诊。

（4）当患者因为恶性肿瘤引起的并发症入院转圜时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）进行了转圜（静脉补液），聘任该并发症（如脱水）看成主要会诊，干系的肿瘤会诊看成其他会诊。

7.未专指部位的庸碌转化恶性肿瘤。未专指部位的庸碌转化恶性肿瘤使用编码C80，该会诊唯有在患者有了转化病灶且不知说念原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的会诊时，应分别逐个会诊。

8.妊娠时刻的恶性肿瘤。当妊娠者患有恶性肿瘤，聘任妊娠、生产及产褥期并发恶性肿瘤（O99.8）看成主要会诊，ICD-10第二章中的适合编码看成其他会诊，用来明确肿瘤的类型。

9.肿瘤患者入院升天时，应把柄上述条款，视本次入院的具体情况正确聘任主要会诊。

（开端： 中国医疗保障、 宁夏医疗保障）

发布于：北京市