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医保办函〔2024〕86号

国度医疗保险局办公室对于

范例医保药品外配处方治理的见知各省、自治区、直辖市及新疆分娩竖立兵团医疗保险局：

为更好保险参保东说念主就医购药，连年来国度全面部署成就员工医保门诊共济保险机制、健全完善城乡住户“两病”用药保险机制、支柱谈判药品“双通说念”供应，同步加速医保电子处方中心竖立，赢得积极奏效。但近期国度医保局组织的专项飞行查验发现，一些定点医疗机构和定点零卖药店外配医保药品处方治理粗心，空幻处方、超量开药等方式屡有发生，挫伤参保东说念主正当权利，要挟医保基金安全，亟需加强外配处方范例治理。各地要真切明白黑龙江省哈尔滨市部分药店欺诳骗保的典型案例，全面加强处方流转全历程监管，严厉打击空幻处方欺诳骗保看成。现就进一步范例医保药品外配处方治理见知如下。

一、范例定点医疗机构处方外配就业

各地医保部门要率领定点医疗机构按照关联要乞降医保条约商定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保东说念主提供必要的处方外配就业并加强治理。已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配就业。支柱将电子处方打印成纸质处方，浮浅老年东说念主等有需求的参保东说念主理纸质处方赶赴定点零卖药店购药。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保大夫签名并加盖外配处方专用章后有用。定点医疗机构要将触及参保东说念主的系数外配处方（纸质处方复印）留存备查，保存期限不少于2年。纸质处方应由定点医疗机构按照关联部门法规的圭表和流毒印制，并在前记部分进行贯串编号，保证处方编号的独一性、可识别性。定点医疗机构要依期汇总分析触及参保东说念主的外配处方情况，发现医务东说念主员处方看成不范例的赐与提示、品评和证实，发现参保东说念主冒名开药、重迭开药、超量开药或运用医保报销待遇转卖药品的，实时向当地医保部门举报。

二、加强定点零卖药店外配处方治理

定点零卖药店为参保东说念主调剂外配处方时，应发扬查验处方确凿切性、正当性、范例性，核准处方用药信息、有用期等以及参保东说念主信息，发现问题的不错拒却调剂，并实时向当地医保部门反馈存疑外配处方印迹。已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点零卖药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方归档备查。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，参保东说念主使用纸质处方的，定点零卖药店核验调剂后应当按法规留存处方，依期提交统筹地区医保部门查验，纸质处方保存期限不少于2年。定点零卖药店应按照医保部门对于药品回想码计划法规，应用药品回想码，确保调剂外配处方药品可回想。

三、强化医保药品处方流转治理

原则上，定点零卖药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，得当法规的不错纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区除外的医疗机构外配处方。各地医保部门要发扬落实《国度医疗保险局对于印发〈定点医疗机构医疗保险就业条约范本〉的见知》（医保发〔2024〕22号）条目，将医保药品外配处方治理情况纳入条约治理范畴，压实定点医药机构治理拖累。统筹地区医保部门要加强外配处方平时审核，依期组织定点医疗机构与定点零卖药店外配处方之间“对账”，发现违警违纪问题，按照关联法规进行条约处理、行政处罚、移送轨则机关等。对外配处方量多、金额较大或数据绝顶波动的定点医药机构要重心加强计谋率领和监督查验。

四、加速鞭策电子处方中心竖立

各地要依托天下和解的医保信息平台，执紧部署应用医保电子处方中心功能，连通医保承办机构、定点医疗机构、定点零卖药店，确保电子处方顺畅流转。自2025年1月1日起，配备“双通说念”药品的定点零卖药店均需通过电子处方中心流转“双通说念”药品处方，不再接受纸质处方。稀奇情况需要延伸纸质处方使用时辰的，由统筹地区报省级医保部门喜悦，并向国度医保局备案，延万古辰不跨越3个月。医保电子处方中心与智能监管子系统有用贯串。

五、聚会开展医保外配处方使用专项科罚

统筹地区医保部门要将查验定点医疗机构和定点零卖药店外配处方情况纳入打击欺诳骗保关联看成，2024年12月底前，针对门诊慢性病和稀奇病保险、城乡住户门诊“两病”用药机制开方药品，以过甚他金额高、用度大、欺诳骗保风险高的开方药品开展成心查验。依托大数据分析，作念到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，并吞参保东说念主重迭超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重心科室医保大夫开方数目大的必查。查验发现的定点医药机构和参保东说念主违警违纪问题，要照章依规快查快处。要加强参保东说念主的健康和法治证实，强项打击医患同谋欺诳骗保，对参与欺诳骗保的参保东说念主要笼统接收信用评价、减少医保就业便利度等方式赐与证实和惩责，支柱各地探索适合调养欺诳骗保参保东说念主的医保待遇。对存在违纪违警问题的，照章精良相应拖累。

各地要高度爱重全面加强医保药品外配处方治理职责的紧迫意念念，督促率领定点医疗机构和定点零卖药店按条目作念好医保电子处方中心接入和外配处方治理，同步加大关联计谋宣传和典型案例曝光，斥地参保东说念主积极相助，酿成精良职责氛围。职责中遇有紧要情况，实时向国度医保局敷陈。

特此见知。

国度医疗保险局办公室

2024年10月16日